ΑΙΤΗΣΗ  ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ

LANCIA CLUB HELLAS

Ονομα
	
Επιθετο
	
Ημερομηνια αιτησεως

Στην παρούσα αίτηση επισυνάπτονται απαραιτήτως από τον ενδιαφερόμενο απόδειξη καταβολής του τέλους εγγραφής

Είναι αναγκαία η συμπλήρωση της αιτήσεως σε κάθε μέρος της και απαραιτήτως όπου υπάρχει το σήμα αυτό:  

                                             

          1.  Στοιχεία Δοκιμου Μελους
0.1.  Επίθετο  .............................................................................................................
0.2.  Όνομα ................................................................................................................
 0.3. Διεύθυνση Κατοικίας: Οδός ……………………………… Αριθμός ……........
0.4.  Τ.Κ.  ………………..  Περιοχή ………………………………………….........
0.5.  Αριθμός Τηλεφώνου ...........................................................................................
0.6.  Υπηκοότητα ………………………………………………………………........
0.7.   Κατοχος Οχηματος Lancia ……………………………………........................
0.8.  Κατοχος Ιστορικού Οχήματος Lancia …………………………………………
0.9.  Μέλος ΛεσχώνΑυτοκίνητου…………………………………………………….
         ………………………………………………………………………....................
   2.  Παρατηρήσεις Αιτούντος
....................................................................................................................................................................................................................................................................................

  3. Υπεύθυνη δήλωση

Ο Υπογεγραμμένος ……………………………………………………δηλώνω υπεύθυνα ότι έλαβα γνώση των σκοπών της Λέσχης όπως αυτές περιγράφονται στο  Καταστατικό του Λάντσια Κλαμπ Ελλάς,το οποίο είναι νομίμως αναγνωρισμένο με Αρ.Αποφ 6951/08 του
του Πρωτοδικείου Αθηνών και ειμαι ΑΠΟΛΥΤΩΣ  σύμφωνος με αυτούς 

Τόπος / Ημερομηνία ........................................................................................................

Υπογραφή ........................................................................................................................ 

Τα παρακάτω σημεία  του παρόντος εντύπου συμπληρώνεται αποκλειστικά και μόνο από τη γραμματεία.

        4. Παρατηρήσεις Γραμματείας
....................................................................................................................................................................................................................................................................................       
       5.  Αριθμ. Εγγραφής στο Lancia Club Hellas.......................
       6.  Αριθμ. Πρωτοκόλλου Εγκρίσεως Αιτήσεως ................................................
       7.  Αριθμ. Εγγραφής-Καρτας Μελους ................................................................

                                     LANCIA CLUB HELLAS
                                     Τ.Θ 52805, Νέα Ερυθραία,
Τ.Κ 146 71 Αθήνα

 http: www.LanciaClubHellas.gr
                               e-mail: info@lanciaclubhellas.gr